Fyzická osoba opráv. na podnikanie: Meno a priezvisko: .......................................................
Adresa: .............................................................................................. PSČ: .................................
IČO (ak je pridelené): ........................... kontakt. telefón............................. e-mail ...................
a l e b o :
Právnická osoba: Obchodné meno: ............................................................................................
Adresa/ sídlo: .......................................................................................PSČ.................................
IČO ................................. kontakt. telefón ...................................................e-mail ...................
(zastúpený): ..................................................................................................................................

Regionálny úrad verejného zdravotníctva
Cesta k nemocnici 1
975 56  Banská Bystrica							Dátum:

Vec: ŽIADOSŤ o vydanie rozhodnutia (záväzného stanoviska) orgánu verejného zdravotníctva v zmysle zákona  č. 355/2007 Z. z. o ochrane, podpore a rozvoji verejného zdravia a o zmene a doplnení niektorých zákonov.

Žiadam o posudok (záväzné stanovisko) RÚVZ k: (o z n a č i ť  krížikom) 

- územným plánom, návrhom na územné konanie, (zlúčené konanie územné so stavebným)
- návrhom na kolaudáciu stavby a k návrhom na zmeny v užívaní stavby (zmena účelu)
- návrhom na uvedenie priestorov do prevádzky alebo na  zmenu v ich prevádzkovaní
- schváleniu prevádzkového poriadku alebo jeho zmeny
- iné činnosti, akcie, na ktoré sa vzťahuje rozhodovacia činnosť RÚVZ 

Popis stavby, činnosti, predmetu posúdenia (povinný údaj):......................................................
......................................................................................................................................................
Presná adresa navrhovaného zariadenia (povinný údaj): ...........................................................
.......................................................................................................................................................
Meno, priezvisko, bydlisko osoby zodpovednej za prevádzkovanie posudzovaných činností :
.......................................................................................................................................................

K žiadosti prikladám (o z n a č i ť):

- oprávnenie na podnikanie – kópia (živnostenský list alebo výpis z obchod. registra   
  alebo registra neštátnych subjektov)
- dokumentáciu s opisom činnosti, ktorá je predmetom žiadosti, situáciu širších vzťahov
- návrh prevádzkového poriadku
- pri epidemiologicky závažných činnostiach: potvrdenie o zdravotnej spôsobilosti (zdravotný    preukaz), osvedčenie o odbornej spôsobilosti, resp. kópia vysvedčenia
- iné (výsledky meraní faktorov prostredia, protokoly o výsledkoch objektivizácie  umelého osvetlenia/ hluku/ kvality pitnej vody a pod.) ........................................................................
- správny poplatok 50,- €, alebo doklad o oslobodení od platby správneho poplatku (§ 4  zákona č. 145/1995 Z. z.)

V záujme urýchlenia konania a vydania rozhodnutia, účastník konania môže k žiadosti priložiť aj doklad preukazujúci oprávnenie disponovať s priestormi, ktoré majú byť predmetom posudzovania (LV, zmluva o nájme, zmluva o budúcej zmluve), kolaudačné rozhodnutie, rozhodnutie o zmene účelu užívania stavby, súhlas vlastníkov susediacich priestorov. 

Čitateľne meno, priezvisko (funkcia) 
podpis (prípadne pečiatka)